האם את/ה סובל/ת או סבלת מאחת מהבעיות הבאות? (סמנ/י את הרלוונטיות)
הבהרה משפטית: חתימה על הצהרה זו מהווה אישור כי קראת והבנת את כל המידע, וכי הסכמת מרצונך החופשי לביצוע הקעקוע. במידה ויש שינוי במצב בריאותך לאחר חתימת הצהרה זו ולפני ביצוע הקעקוע, עליך לעדכן את הסטודיו באופן מיידי. הסתרת מידע רפואי עלולה לסכן את בריאותך ולפטור את הסטודיו מכל אחריות.